[Tổng hợp] 12 Trường hợp không được bảo hiểm y tế

Các trường hợp không được BHYT

Hiện nay, BHYT sẽ không chi trả chi phí khám chữa bệnh cho 12 trường hợp sau:

1. Chi phí trong các trường hợp dưới đây đã được ngân sách nhà nước chi trả

• Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
• Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
• Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với đối tượng sau:

+ Người có công với cách mạng.

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật.

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.

+ Trẻ em dưới 6 tuổi.

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng

Điều dưỡng là việc bảo vệ, nâng cao, tối ưu về sức khỏe; thăm khám để dự phòng bệnh; xử lý các vết sẹo ngoài da; giảm bớt nỗi đau qua chẩn đoán và điều trị. An dưỡng là việc bồi dưỡng sức khỏe bằng nghỉ ngơi và ăn uống theo một chế độ phù hợp do người có chuyên môn kỹ thuật đề xuất.

Các hoạt động điều dưỡng, an dưỡng này do người dân muốn nâng cao sức khỏe, giúp tăng cường chăm sóc các cá nhân, gia đình, cộng đồng và xã hội chứ không có tính cấp thiết điều trị, chữa trị bệnh. Các hoạt động này hoàn toàn do ý muốn, có hay không đều được nên bảo hiểm y tế không có trách nhiệm phải hỗ trợ chi trả trong trường hợp này.

3. Khám sức khỏe: cụ thể là khám sức khỏe để đi học hoặc đi làm

Hoạt động này nhằm đánh giá tình trạng sức khỏe tổng thể của mỗi người ở một thời điểm thông qua việc đánh giá chức năng của hầu hết các cơ quan trong cơ thể như tim, gan, phổi, thận….Đồng thời, giúp phát hiện các bệnh lý nếu có. Phòng và phát hiện bệnh sớm là trọng tâm của việc khám sức khỏe, vì vậy mọi người nên đi khám sức khỏe định kỳ. Khi khám sức khỏe, bác sĩ sẽ nhấn mạnh đến những xét nghiệm, những thăm dò cần làm để phát hiện sớm hay những bệnh lý có thể phát hiện được giúp người đi khám bệnh giữ gìn sức khỏe tốt hơn.Khám sức khỏe không nằm trong nhóm các dịch vụ Bộ y tế quy định cho bảo hiểm y tế có trách nhiệm chi trả do chỉ có tính chất phòng bệnh và phát hiện bệnh.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị

Xét nghiệm, chuẩn đoán thai trước khi sinh không nhằm mục đích điều trị không thuộc phạm vi được bảo hiểm y tế chi trả. Khi đó, người xét nghiệm, chẩn đoán thai phải tự thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh. Còn trường hợp sàng lọc, chuẩn đoán sớm một số bệnh do Bộ y tế quy định thì vẫn được bảo hiểm y tế chi trả.

5. Nạo hút thai, phá thai trừ do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ; sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình

Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản là những kỹ thuật y sinh học được áp dụng để điều trị vô sinh. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hay được các gia đình hiếm muộn để sinh con, con sinh ra bằng phương pháp là việc sinh con bằng kỹ thuật thụ tinh nhân tạo hoặc thụ tinh trong ống nghiệm. Việc sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản không nằm trong danh mục bảo hiểm y tế chi trả mà Bộ y tế ban hành.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ

Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ để cải thiện, chỉnh sửa vẻ đẹp kể cả việc sử dụng các phương pháp không phẫu thuật hay tiểu phẫu, phẫu thuật chỉnh hình đều không được bảo hiểm y tế chi trả.

7. Điều trị các bệnh về mắt như lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, không áp dụng với trẻ em dưới 6 tuổi

Các bệnh lý về mắt như lác, cận thị, tật khúc xạ khi người bệnh đi điều trị sẽ không được bảo hiểm hỗ trợ chi trả trừ trẻ em dưới 6 tuổi. Vì theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế thì trẻ em dưới 6 tuổi sẽ được hỗ trợ điều trị trong tất cả các trường hợp nếu như tham gia bảo hiểm y tế. Đây là chính sách thể hiện sự bảo vệ và nâng cao quyền lợi tốt nhất cho trẻ em được phát triển toàn diện của Nhà nước và cơ quan Bảo hiểm.

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng

Vật tư thay thế trong trường hợp này gồm: chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính,…

Phương tiện trợ giúp vận động như: xe lăn, thiết bị hỗ trợ di chuyển và vận động cho bệnh nhân,…

9. Khám bệnh, chữa bệnh phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa

Trong trường hợp thảm họa  xảy ra, phụ thuộc vào tùy tình hình, mức độ (gây hủy hoại, gây chết nhiều người, có thể môi trường tự nhiên bị thay đổi vĩnh viễn) mà Nhà nước sẽ có các chính sách cụ thể tại thời điểm đó để hỗ trợ và xoa dịu nhân dân. Vì vậy việc khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa này được quy định là trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả.

10. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác

Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) định nghĩa nghiện ma túy và rượu hoặc chất kích thích khác là một loại bệnh. Bệnh lý này được mô tả bằng một nhóm các hiện tượng về thể chất, hành vi ứng xử và nhận thức của người nghiện, trong đó hành vi sử dụng các chất gây nghiện được ưu tiên vượt trội so với các hành vi khác. Người nghiện có khao khát sử dụng ma túy và uống rượu không thể cưỡng lại được. Việc khám và điều trị các bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác do gia đình người bệnh, bệnh phát sinh cũng hoàn toàn do hành vi cố ý của người bệnh nên phải tự chịu các chi phí khi khám bệnh, chữa bệnh.

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần

Giám định y khoa là việc chẩn đoán y học ở mức độ cao nhất để làm cơ sở giải quyết trong các trường hợp sau: thanh toán chi phí khi có tranh chấp với các loại quan hệ dân sự có hợp đồng đúng luật hoặc để giải quyết chế độ cho người bệnh là đương sự đang được hưởng theo chế độ chính sách, hưởng bảo hiểm.

Giám định pháp y là hoạt động giám định trong lĩnh vực y khoa với các hoạt động đặc trưng (ví dụ như:khám nghiệm tử thi, xác định thương tật, tình trạng sức khỏe, các dấu hiệu thân thể bị xâm phạm,..) để phục vụ cho công tác thực thi pháp luật đặc biệt trong lĩnh vực pháp luật hình sự và quá trình xét xử các vụ án.

Giám định pháp y tâm thần là việc giám định ý thức con người bằng việc mổ sẻ những ký ức của đối tượng trong quá khứ cũng như phân tích những diễn biến tư duy trong hiện tại.

12. Những người tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học

Thử nghiệm lâm sàng là tiến hành thực hành các nghiên cứu mới trên cơ thể con người để xác định an toàn và hiệu quả của phương pháp điều trị.

Nghiên cứu khoa học gồm: nghiên cứu hàn lâm (phát hiện ra bản chất, quy luật chung của sự vật, hiện tượng, tìm ra kiến thức mới) và nghiên cứu ứng dụng (tìm ra những ứng dụng kỹ thuật mới, những mô hình mới có ý nghĩa thực tiễn) bằng việc tìm hiểu, quan sát, thí nghiệm, phân tích số liệu, dữ liệu.

Tham gia vào thử nghiệm lâm sàng và các nghiên cứu là quyết định quan trọng của mỗi cá nhân, do đây là hành động tự nguyện của cá nhân và hỗ trợ của cơ sở thử nghiệm, nghiên cứu nên bảo hiểm y tế không chi trả trong trường hợp này.

Ngoài ra, trong trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến (tức là chỉ sử dụng dịch vụ, khám chữa bệnh, lấy thuốc mà không nhập viện không tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu) thì đối tượng này cũng không được bảo hiểm y tế hỗ trợ chi trả dù có bảo hiểm y tế hay không. Người khám chữa bệnh tự mình chi trả mọi chi phí trong trường hợp này.

12 trường hợp không được bảo hiểm y tế

Những câu hỏi thường gặp về bảo hiểm y tế

Bệnh lậu có được bảo hiểm y tế không?

Câu trả lời là có. Trường hợp này, bạn vẫn được hưởng theo quy định tại Luật BHYT.

Khám dịch vụ có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Câu trả lời là có. Quỹ BHYT sẽ thanh toán theo phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT (100%, 95% hoặc 80% tùy theo mức hưởng ghi trên BHYT). Phần chênh lệch giữa chi phí khám chữa bệnh theo yêu cầu và mức thanh toán của quỹ BHYT sẽ do khách hàng thanh toán.

Danh mục phẫu thuật được hưởng bảo hiểm y tế?

Câu trả lời là có. Tuy nhiên không phải tất cả danh mục phẫu thuật đều được hưởng BHYT. Theo đó, những trường hợp phẫu thuật được hưởng BHYT bao gồm:

• Mục 1, khoản a: Khám - chữa bệnh, khám thai định kỳ, sinh con, phục hồi chức năng.
• Mục 2: Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được chi trả đối với thuốc, hoá chất, dịch vụ kỹ thuật y tế hay vật tư y tế theo danh sách ban hành.

Trên đây là những thông tin về các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế được thực hiện theo quy định của pháp luật và không nhằm mục đích lợi nhuận, do đó bạn nên tìm hiểu và nắm kỹ trường hợp nào được hưởng bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi tối đa cho mình.

Nếu có bất kỳ thắc mắc nào, bạn có thể để lại thông tin bên dưới để nhận tư vấn hoàn toàn miễn phí từ các chuyên gia.

Đăng ký ngay