Các mức hưởng bảo hiểm y tế với bệnh ung thư

Bệnh ung thư vốn được biết đến là căn bệnh quái ác khó chữa, không những làm kiệt quệ tài chính của bệnh nhân mà còn gây ra những hoang mang lớn về tâm lý cho cả gia đình họ.

Bảo hiểm y tế (BHYT) vẫn luôn được xem như thần hộ mệnh, giải pháp hỗ trợ đắc lực trong bài toán viện phí với nhiều người bệnh, đặc biệt là những người bệnh nghèo. Vì vậy nhiều người quan tâm đến những quyền lợi của bảo hiểm y tế đối với người bị bệnh ung thư như thế nào.

Đối tượng và mức hưởng bảo hiểm y tế được mã hóa ngay trên thẻ

Quyền lợi bảo hiểm y tế với bệnh ung thư

Hiện nay, theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 chưa có quy định nào về chế độ bảo hiểm y tế riêng cho bệnh nhân bị ung thư.

Mức chi trả của BHYT đối với người tham gia bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế về mức hưởng bảo hiểm y tế. Trong đó không có quy định về việc chi trả viện phí cho người bị ung thư mà chỉ có quy định về mức chi trả đối với trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến và mức chi trả đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến.

Đối với trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến. Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế quy định:

"1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

• a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
• b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
• c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
• d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
• đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác."

Đối với trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến. Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế quy định:

"3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

• a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
• b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
• c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh."

Trên cơ sở quy định của pháp luật hiện hành, bạn đối chiếu với trường hợp thực tế để biết được quyền lợi mà mình được hưởng.

Tuy nhiên, dù trong bảo hiểm y tế chưa có điều khoản nào dành riêng cho bệnh ung thư, nhưng các bệnh nhân ung thư thuộc đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 2 Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg sửa đổi, bổ sung Quyết định 139/2002/QĐ-TTg:

“ Điều 2. Đối tượng được hưởng chế độ khám, chữa bệnh theo Quyết định này gồm:

4. Người mắc bệnh ung thư, chạy thận nhân tạo, mổ tim hoặc các bệnh khác gặp khó khăn do chi phí cao mà không đủ khả năng chi trả viện phí.”

Khi đó, bệnh nhân ung thư được hưởng chế độ với mức hỗ trợ tại Điều 4 Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg sửa đổi, bổ sung Quyết định 139/2002/QĐ-TTg như sau:

"Điều 4. Các chế độ hỗ trợ

• 3. Hỗ trợ một phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mà các đối tượng quy định tại khoản 1, 2 và 3 Điều 2 Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg phải đồng chi trả theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn Luật đối với phần người bệnh phải đồng chi trả từ 100.000 đồng trở lên.
• 4. Hỗ trợ thanh toán một phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh của các đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 2 Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg đối với phần người bệnh phải chi trả cho cơ sở y tế của Nhà nước từ 1 triệu đồng trở lên cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp không có bảo hiểm y tế; nếu có bảo hiểm y tế thì hỗ trợ như khoản 3 Điều 4 Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg.
• 5. Trường hợp người bệnh tự lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (trái tuyến, vượt tuyến) hoặc khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu thì thực hiện việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định hiện hành.”

Theo quy định trên, mẹ bạn sẽ được hỗ trợ một phần chi phí khám bệnh chữa bệnh. Tuy nhiên mức hỗ trợ này sẽ dựa trên sự cân đối ngân sách của từng địa phương theo Khoản 1 Điều 4 Thông tư liên tịch 33/2013/TTLT-BYT-BTC như sau:

” Điều 4. Trách nhiệm thi hành

1. Ủy ban nhân dân tỉnh có trách nhiệm quy định cụ thể trình tự, thủ tục và mức hỗ trợ đối với các nội dung quy định tại Điểm 1, 2, 3 và 4 Khoản 3 Điều 1 Quyết định số 14/2012/QĐ-TTg phù hợp với khả năng cân đối ngân sách của Quỹ tại địa phương.”

Bạn vẫn còn vướng mắc? Đăng ký ngay để được tư vấn MIỄN PHÍ

Đăng ký ngay

Mức hưởng của từng bệnh viện là khác nhau

Từ 2019, BHYT hỗ trợ thanh toán thuốc điều trị ung thư

Bộ trưởng Bộ Y tế đã ký Thông tư 30/2018/TT-BYT ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

Theo đó, thông tư Quy định thanh toán đối với các thuốc điều trị ung thư như sau:

• Chỉ được sử dụng để điều trị ung thư tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chức năng điều trị ung thư (bao gồm cơ sở ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân; Các khoa, đơn vị ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân trong viện, bệnh viện chuyên khoa hoặc đa khoa) và phải do bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn là ung bướu hoặc huyết học truyền máu chỉ định.
• Trường hợp sử dụng để điều trị các bệnh khác không phải ung thư: Quỹ BHYT thanh toán theo đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hoặc của bệnh viện. Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị thì phải hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa ung bướu. Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị và không có bác sĩ chuyên khoa ung bướu thì phải được hội chẩn dưới sự chủ trì của lãnh đạo bệnh viện trước khi chỉ định sử dụng.
• Đối với người bệnh bị ung thư có sử dụng thuốc Doxorubicin, đường tiêm, dạng liposome; Thuốc Erlotinib, đường uống; Thuốc Gefitinib, đường uống; Thuốc Sorafenib, đường uống (điều trị ung thư tế bào biểu mô gan, thận tiến triển) trước ngày 1/1/2015 và còn sử dụng sau ngày 1/1/2019 thì tiếp tục được thanh toán với tỷ lệ 100%.
• Đối với người bệnh bị ung thư có sử dụng thuốc Everolimus, đường tiêm, uống; Thuốc L-asparaginase erwinia, đường tiêm; Thuốc Paclitaxel, đường tiêm, dạng liposome và dạng polymeric micelle trước ngày 01 tháng 01 năm 2019 và còn sử dụng sau ngày 01 tháng 01 năm 2019; Hoặc thuốc Sorafenib, đường uống (điều trị ung thư tế bào biểu mô thận tiến triển) sau ngày 1/1/2015 và còn sử dụng sau ngày 1/1/2019 thì tiếp tục được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ quy định tại Thông tư số 40/2014/TT-BYT. Quy định này áp dụng trong các trường hợp sau đây:
  • Sử dụng cho đến hết liệu trình điều trị (từ thời điểm khi người bệnh được chẩn đoán xác định, bắt đầu điều trị đến kết thúc điều trị);
  • Trường hợp sau khi điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người bệnh chuyển sang cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác, được bác sĩ chỉ định sử dụng thuốc này nhưng vẫn trong liệu trình điều trị (trừ trường hợp điều trị ngoại trú trái tuyến);
  • Người bệnh điều trị bệnh tạm ổn và dừng điều trị, khi tái phát, bác sĩ chỉ định sử dụng thuốc đã điều trị;
  • Trong quá trình điều trị, người bệnh không đến khám lại đúng hẹn, điều trị thuốc không liên tục;
  • Trường hợp người bệnh sử dụng thuốc Erlotinib, đường uống có tác dụng phụ hoặc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hết thuốc, bác sĩ chỉ định chuyển sang thuốc Gefitinib, đường uống và ngược lại (chuyển đổi từ thuốc Gefitinib, đường uống sang thuốc Erlotinib, đường uống).

Thông tư 30/2018/TT-BYT có hiệu lực thi hành từ 1/1/2019

Trên đây là các thông tin chi tiết về mức hưởng bảo hiểm y tế với bệnh ung thư, hy vọng mọi người nắm được quyền lợi của BHYT cũng như các quyền lợi khác mà bệnh nhân bị ung thư được hưởng.

Nếu bạn còn gì thắc mắc hãy ĐĂNG KÝ để TheBank tư vấn giúp bạn

Đăng ký ngay