Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì?

Căn cứ Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng. 

Như vậy có thể hiểu bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là tấm thẻ xác định thời gian tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, gián đoạn không quá 3 tháng và được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

Theo khoản 1 Điều 3 Quyết định 1313/QĐ-BHXH thẻ bảo hiểm y tế của người có quá trình tham gia 5 năm liên tục sẽ in dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ ngày ..../…..” giúp chủ thẻ và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng bảo hiểm y tế từ đó để đảm bảo quyền lợi cho mình.

Quy định về bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Căn cứ Điểm c, Khoản 1, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

...

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến”.

Như vậy, nếu có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (mức lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng/tháng), chủ thẻ sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến.

Cập nhật: Các quy định mới nhất về bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi khi tham gia.

Quy định về bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Mua BHYT 5 năm liên tục được quyền lợi gì?

Theo quy định hiện nay thì hầu hết người bệnh chỉ được thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế ngoại trừ một số đối tượng như trẻ em, quân nhân, công an nhân dân, người có công với cách mạng, cựu chiến binh…

Tuy nhiên nếu bạn tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở khi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh. Theo đó, người dân sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.

Khi người được bảo hiểm y tế được giấy chứng nhận sẽ này không phải thanh toán phần chi phí chi trả 5% hoặc 20% chi phí khám chữa bệnh (chỉ áp dụng đối với trường hợp đi khám chữa bệnh đúng tuyến).

Ví dụ: Người bệnh thuộc nhóm đối tượng được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến. Khi điều trị bệnh có tổng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là 100 triệu đồng/năm. Nếu không có Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm sẽ phải đồng chi trả 20% chi phí khám tương đương với 20 triệu đồng. Tuy nhiên nếu có giấy chứng nhận này sẽ không phải chi trả 20 triệu đồng này.

Mức đóng BHYT 5 năm liên tục

Mức đóng bảo hiểm y tế phụ thuộc vào từng nhóm đối tượng tham gia theo quy định của luật hiện hành. Hiện nay có 5 nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế như sau: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng; Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; Nhóm do ngân sách nhà nước đóng; Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng; Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình.

Theo đó các đối tượng thuộc nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, do ngân sách nhà nước đóng thì sẽ được tham gia bảo hiểm y tế miễn phí. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, nhóm do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng thì mức phí tham gia bảo hiểm y tế sẽ ưu đãi hơn vì đã được hỗ trợ một phần. Còn đối tượng thuộc nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình thì mức phí sẽ giảm dần theo số lượng thành viên tham gia.

Xem thêm bài viết “Mua bảo hiểm y tế bao nhiêu tiền?” để có sự chuẩn bị tài chính chu đáo trước khi tham gia.

Cách xác định thời điểm 5 năm liên tục trên BHYT

Mức hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Khám chữa bệnh đúng tuyến

Được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh nếu đáp ứng được 2 điều kiện sau:

• Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế cho đến thời điểm mà đi khám, chữa bệnh (trường hợp thời gian gián đoạn tối đa không quá 3 tháng thì được xác định tham gia liên tục.)
• Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (mức lương cơ sở hiện nay là 1.490.00 đồng nên số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 8.940.000 đồng)

Khám chữa bệnh trái tuyến

Mức hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục khi khám chữa bệnh trái tuyến được quy định tại Khoản 3, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế. Theo đó, người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến với tỷ lệ như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú
• Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Điều kiện, thủ tục tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Điều kiện

- Bảo hiểm y tế dành cho mọi đối tượng là công dân Việt Nam và người nước ngoài đang sinh sống, làm việc tại Việt Nam có nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế để được hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh khi gặp rủi ro về sức khỏe

- Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, gián đoạn không quá 3 tháng.

Thủ tục

- Nếu bạn tham gia bảo hiểm y tế theo cơ quan hoặc trường hợp thì chỉ cần cung cấp các giấy tờ theo hướng dẫn của người phụ trách thu bảo hiểm y tế tại đơn vị đó để được cấp thẻ nhanh chóng.

- Nếu bạn tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình thì cần chuẩn bị một số giấy tờ như:

• Sổ hộ khẩu (bản chính).
• Bản photo thẻ BHYT của những người trong hộ khẩu để xác định việc giảm trừ mức đóng BHYT theo quy định tại Điểm g Khoản 1 Điều 2 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP.
• Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế (mẫu TK1-TS)

Xem thêm bài viết “Hướng dẫn mua bảo hiểm y tế ở phường xã mới nhất hiện nay” để có sự chuẩn bị chu đáo khi tham gia.

Ngoài ra để được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, bạn cần liên hệ với nơi cấp thẻ để được cấp “Giấy chứng nhận miễn đồng chi trả trong năm” và xuất trình khi làm thủ tục khám chữa bệnh.

Cách tính thời điểm 5 năm liên tục

Căn cứ Điểm d Khoản 1 Điều 5 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC như sau:

“d) Từ ngày 01/01/2016, thẻ BHYT cấp cho người tham gia phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng, tối đa là 60 tháng, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 1 Thông tư này. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng;

Người lao động được cử đi học tập hoặc công tác tại nước ngoài, thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian học tập hoặc công tác tại nước ngoài cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi;

Người lao động đi lao động tại nước ngoài, trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước nếu tham gia BHYT thì thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm toàn bộ thời gian đi lao động tại nước ngoài và thời gian kể từ khi về nước đến thời điểm tham gia BHYT;

Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm nếu không tham gia BHYT theo các nhóm khác, thì thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật Việc làm.

Ví dụ 5: Ông M có thời gian tham gia BHYT liên tục từ ngày 21/12/2013 đến ngày 31/12/2015; thời gian tham gia BHYT liên tục ghi trên thẻ BHYT có thời hạn sử dụng từ ngày 01/01/2016 như sau: "Thời gian tham gia liên tục đến ngày 31/12/2015: 24 tháng 10 ngày".

Ví dụ 6: Ông V có thời gian tham gia BHYT liên tục đến ngày 31/12/2015 là 70 tháng; thời gian tham gia BHYT liên tục ghi trên thẻ BHYT có thời hạn sử dụng từ ngày 01/01/2016 như sau: "Thời gian tham gia liên tục đến ngày 31/12/2015: trên 60 tháng".

Ví dụ 7: Bà K làm việc tại một doanh nghiệp và có đóng BHYT liên tục từ ngày 01/01/2013, đến ngày 05/01/2015 thì chấm dứt hợp đồng lao động. Bà K nộp hồ sơ hưởng trợ cấp thất nghiệp ngày 04/4/2015 (trong thời hạn 03 tháng); cơ quan có thẩm quyền ban hành quyết định hưởng trợ cấp thất nghiệp ngày 20/4/2015 (trong thời hạn 20 ngày); tổ chức Bảo hiểm xã hội nhận được quyết định ngày 26/4/2015 và thực hiện việc chi trả trợ cấp thất nghiệp cho người lao động từ ngày 01/05/2015 (trong thời hạn 03 tháng). Trường hợp này, thời gian tham gia BHYT liên tục đến ngày 30/4/2015 là 28 tháng.”

Mua BHYT 5 năm liên tục được quyền lợi gì?

Lưu ý:

• Trước ngày 01/01/2015 thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian tham gia không gián đoạn (trừ các trường hợp hưởng quyền lợi thẻ BHYT do quỹ BHXH đảm bảo: ốm đau dài ngày,thai sản,…) .
•  Từ ngày 01/01/2015 thời gian tham gia BHYT liên tục: gián đoạn không quá 03 tháng trong năm tài chính hoặc 02 năm tài chính không quá 3 tháng vẫn được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.
• Đơn vị đã đóng đủ tiền BHYT, được xác nhận thời gian tham gia BHYT liên tục.
• Nếu đơn vị chưa đóng đủ tiền, chỉ tính thời gian tham gia BHYT theo kết quả đóng BHYT của đơn vị.

Như vậy người tham gia cần chú ý đến thời điểm bảo hiểm y tế 5 năm liên tục để đảm bảo quyền lợi của mình khi khám chữa bệnh. Nếu bạn còn điều gì thắc mắc, hãy đăng ký tư vấn miễn phí để được hỗ trợ ngay:

Đăng ký ngay