Bảo hiểm y tế chi trả quyền lợi thai sản như thế nào?

 Bảo hiểm y tế có chi trả thai sản không?

Căn cứ Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014, thì phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được quy định như sau:

"Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”

Như vậy bảo hiểm y tế có chi trả chi phí khám thai định kỳ và sinh con.

Cập nhật các kiến thức cơ bản về bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi khi tham gia.

Bảo hiểm y tế khi mang thai

Mức chi trả bảo hiểm y tế với thai sản

Sinh con đúng tuyến

Mức chi trả bảo hiểm y tế khi sinh con còn phụ thuộc vào việc mẹ bầu sinh con đúng tuyến hay trái tuyến. Với trường hợp sinh con đúng tuyến tức là sinh tại nơi đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu thì mức hưởng từ 80 - 100% chi phí khám chữa bệnh. Cụ thể Khoản 1, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất”.

Như vậy nếu mẹ bầu sinh con ở tuyến xã sẽ được thanh toán 100% chi phí sinh con. Nếu thuộc hộ gia đình cận nghèo được thanh toán 95% và các đối tượng khác được thanh toán 80% chi phí theo quy định hiện nay.

Sinh con trái tuyến

Còn trường hợp sinh con trái tuyến thì mức hưởng từ 40 - 100% chi phí áp dụng với trường hợp điều trị nội trú. Các trường hợp sinh con trái tuyến mà điều trị ngoại trú sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế, các mẹ bầu phải tự chi trả tất cả các loại tiền viện phí. Mức hưởng được quy định rõ tại Khoản 3, Điều Điều 22, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016".

Như vậy mức hưởng khi sinh con trái tuyến là:

• 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương
• 100% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh
• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện

Những điều cần biết khi khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con

Thủ tục thanh toán BHYT khi sinh con

Điều 28, Luật bảo hiểm y tế quy định như sau:

“Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

3. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”.

Như vậy khi làm thủ tục nhập viện để sinh con thì mẹ bầu và người thân cần cung cấp thẻ bảo hiểm y tế có ảnh để được hướng dẫn làm thủ tục. Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế của mẹ bầu chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó thì mới được coi là hợp lệ.

Như vậy bảo hiểm y tế có chi trả quyền lợi thai sản. Mức chi trả từ 40 - 100% chi phí sinh con tùy thuộc vào từng đối tượng và tuyến bệnh viện mà các mẹ đã chọn để sinh con.