Những điều cần biết khi khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là gì?

Theo Điều 2, Luật bảo hiểm y tế, Bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Tại Việt Nam, bảo hiểm y tế không nhắm tới lợi nhuận, được nhà nước cơ cấu và tổ chức để phục vụ và bảo vệ nhu cầu chăm sóc sức khỏe của những người có trách nhiệm tham gia theo quy định của luật bảo hiểm.

Các quy định mới về thẻ BHYT năm 2019

Năm 2019, sẽ có một số thay đổi quan trọng liên quan đến thẻ BHYT mà người dân cần biết sau đây:

Không in mới, không đổi thẻ BHYT

Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam thông tin, thẻ BHYT đã cấp cho người tham gia trong năm 2017, 2018 vẫn tiếp tục được sử dụng, mà không in, đổi thẻ đồng loạt cho các chủ thẻ nếu không có thay đổi mới về mã quyền lợi hoặc đơn vị sử dụng lao động.

Như vậy, với việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý thẻ BHYT, từ năm 2019, hệ thống sẽ tiếp tục cập nhật dữ liệu người tham gia, không cần đổi thẻ sau mỗi năm như trước đây.

Bạn cần biết: Những thay đổi về thẻ Bảo hiểm y tế từ năm 2019

Từ năm 2019, không in mới, không đổi thẻ BHYT.

Ngoài ra, trên thẻ mới chỉ ghi giá trị sử dụng từ ngày nào, bỏ quy định ghi giá trị sử dụng đến ngày nào. Vì vậy, người tham gia sẽ sử dụng thẻ bảo hiểm y tế lâu dài, không phải đổi lại hàng năm.

Việc cấp thẻ BHYT chỉ thực hiện với các trường hợp như:

• Mất, hỏng, có thay đổi thông tin quản lý in trên thẻ (họ tên, ngày tháng năm sinh, giới tính, loại đối tượng, mã hưởng, thay đổi nơi khám chữa bệnh, thời gian đủ 5 năm liên tục).

Để biết giá trị sử dụng thẻ, người tham gia có thể chủ động tra cứu trên Cổng thông tin BHXH Việt Nam theo mã số ghi trên thẻ; danh sách cấp thẻ lưu tại đơn vị quản lý đối tượng... hoặc có thể gọi điện thoại trực tiếp đến tổng đài theo số 1900 96.96.68 để được giải đáp.

Trên cơ sở minh bạch thông tin tra cứu thẻ BHYT, người tham gia BHYT có thể chủ động được thời gian, địa điểm để quyết định đăng ký tiếp tục tham gia BHYT cho phù hợp.

Cấp lại thẻ BHYT trong 24 giờ

Bắt đầu từ năm 2019, thời hạn giải quyết cấp thẻ BHYT sẽ rút từ 7 ngày xuống còn 5 ngày. Khi cấp lại, đổi thẻ BHYT, nếu không thay đổi thông tin, thời gian giải quyết không quá 2 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định. Như vây, từ ngày 1/1/2019, thời gian giải quyết cấp thẻ BHYT sẽ được thực hiện trong ngày (24 giờ).

Bên cạnh đó, trường hợp thay đổi thông tin sổ BHXH, thẻ BHYT sẽ được BHXH Việt Nam xử lý không quá 2 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.

Với người tham gia đang điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh, việc thực hiện trong ngày. Việc cấp lại, đổi thẻ được thực hiện tại cơ quan BHXH quản lý thu và cấp thẻ BHYT trước đó.

Lộ trình đổi thẻ BHYT trong ngày từ 1/1/2019 được hiểu là trong những trường hợp chủ thẻ làm rách nát, mất thẻ BHYT hiện có. Khi đó, cơ quan BHXH sẽ thực hiện việc cấp lại ngay trong ngày nếu thông tin trong thẻ BHYT đó không có gì thay đổi.

Hiện nay, hệ thống dữ liệu thu và cấp thẻ BHYT được cơ quan BHXH cập nhật, quản lý theo mã số BHXH để xác định thời điểm thẻ có giá trị, thời điểm người tham gia đủ 5 năm liên tục.

Hướng dẫn gia hạn thẻ BHYT năm 2019

Theo đó, việc gia hạn thẻ BHYT năm 2019 được hướng dẫn như sau:

• Đơn vị hướng dẫn người tham gia BHYT rà soát thông tin ghi trên thẻ BHYT, nếu có sai sót đề nghị cơ quan BHXH cấp lại thẻ BHYT cho người tham gia.
• Cơ quan BHXH chủ động thực hiện gia hạn thẻ BHYT năm 2019 trên cơ sở dữ liệu quản lý, không thực hiện in lại thẻ BHYT. Chỉ cấp lại thẻ BHYT đối với trường hợp có thay đổi thông tin ghi trên thẻ BHYT, mất, hỏng, rách hoặc khi có đề nghị từ đơn vị;
• Các đơn vị sử dụng lao động trích chuyển số phải nộp BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN hết tháng 12/2018 theo đúng quy định của Luật Bảo hiểm xã hội: “hằng tháng đơn vị trích từ tiền lương của người lao động để đóng cùng một lúc vào quỹ BHXH”.

Đối với trường hợp đơn vị có trách nhiệm đóng BHYT mà không đóng hoặc đóng không đầy đủ sẽ bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Đừng bỏ qua: Cách tra cứu thông tin thẻ bảo hiểm y tế

Những điều cần biết khi khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

Để thuận lợi hơn khi đi khám bệnh, chữa bệnh bằng BHYT, các bạn cần lưu ý những điều sau:

Điều kiện hưởng:

Khi đi khám chữa bệnh

Phải xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.

Trường hợp cấp cứu

Được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tùy thân chứng minh nhân thân hợp lệ trước khi ra viện. Trong quá trình điều trị phát hiện và phải điều trị một số bệnh thì điều trị tại nơi cơ sở KCB được tính đúng tuyến.

Xem thêm: Chi tiết những quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng

Trường hợp chuyển tuyến điều trị

Được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định trong trường hợp cơ sở KCB BHYT vượt quá khả năng điều trị hoặc các dịch vụ kỹ thuật đơn vị không triển khai thực hiện. Người bệnh phải xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy chuyển viện của cơ sở KCB chuyển tuyến.

Đọc thêm: Hướng dẫn cách chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Trường hợp thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh

Đối tượng là" sĩ quan hạ sĩ quan, người làm công tác cơ yếu..; Người có công với cách mạng; Thân nhân người có công với cách mạng( cha đẻ, mẹ đẻ, con, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ); Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện bảo trợ bảo trợ hàng tháng;" thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển 2 chiều trong trường hợp chuyển tuyến kỹ thuật.

Trường hợp khám lại

Theo yêu cầu điều trị: Người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB. Giấy hẹn khám lại chỉ sử dụng cho 1 lần thực hiện khám chữa bệnh.

Mức hưởng

Thanh toán tại các bệnh viện, cơ sở KCB BHYT

KCB đúng quy định

Người tham gia đi KCB có xuất trình thẻ BHYT , giấy tờ tùy thân chứng minh hợp lệ tại cơ sở KCB ban đầu hoặc cơ sở KCB BHYT khác có giấy chuyển viện được thanh toán như sau:

a. Sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (KCB) thông thường:

• 100% chi phí KCB đối với đối tượng: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan; Người có công cách mạng; Trẻ em dưới 6 tuổi; chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (lương tối thiểu chung) và KCB tại tuyến xã; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
• 95% chi phí KCB đối với đối tượng: Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; Thân nhân người có công với cách mạng.
• 80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác.

Đọc ngay: Chi tiết những quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng

b. Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán như sau:

• 100% chi phí  KCB không giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với: Trẻ em dưới 6 tuổi; Người hoạt động cách mạng trước 1945; người hoạt động cách mạng từ 01/01/1945 đến trước 19/8/1945; Bà mẹ VN anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, thương tật tái phát.
• 100% chi phí đối với: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng CAND nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật. Phần còn lại do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.
• 100% chi phí đối với: Người có công với cách mạng nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật quy định tại thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT/BYT-BTC.
• 95%  chi phí đối với: Người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng; Thân nhân người có công với cách mạng trừ nhóm đối tượng quy định điểm i khoản 3, điều 12 Luật BHYT số 46/2014; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
• 80% chi phí dành cho đối tượng và nhóm đối tượng khác.

Đừng bỏ qua: Trường hợp được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế

KCB không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) được thanh toán như sau:

• 60% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB tuyến tỉnh;
• 40% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB trực thuộc Trung Ương.

Giá trị sử dụng thẻ:

• Đối với người tham gia là lần đầu, gián đoạn thời gian tham gia BHYT liên tục từ 3 tháng trở lên thẻ có hiệu lực sau 30 ngày kể từ ngày đóng tiền.
• Đối với người tham gia liên tục, gia hạn thẻ, gián đoạn tối đa không quá 3 tháng thì thẻ có hiệu lực từ ngày đóng tiền BHYT cho đơn vị ,đại lý thu..

Thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại cơ quan BHXH:

KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT; đi KCB tại cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT nhưng không đủ thủ tục KCB: Người bệnh tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán.

Căn cứ dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh được cung cấp, tuyến chuyên môn  kỹ thuật của cơ sở y tế và chứng từ hợp lệ, cơ quan BHXH thanh toán cho người bệnh chi phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại Phụ lục kèm theo Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC

Mức tiền cụ thể thanh toán trực tiếp theo quy định tại phụ lục Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế – Bộ Tài chính về:

• Giá dịch vụ khám chữa bệnh
• Giá dịch vụ ngày giường bệnh
• Giá dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm

Lưu ý: Trường hợp đi KCB ở nước ngoài không được thanh toán chi phí KCB theo Điều 14 và Phụ lục 04 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC.

Tham khảo thêm: Mua bảo hiểm y tế bao nhiêu tiền?

Các trường hợp không được hưởng BHYT

Trích Điều 23 Luật BHYT, các trường hợp không được hưởng BHYT gồm:

• Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.
• Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
• Khám sức khỏe.
• Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
• Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
• Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
• Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt. Trừ trường hợp điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ cho trẻ em dưới 6 tuổi.
• Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
• Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa.
• Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích. (đã bãi bỏ)
• Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
  Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra. (đã bãi bỏ)
• Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
• Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Cách đọc thông tin trên thẻ BHYT

Để hiểu các thông tin trên thẻ BHYT, bạn đọc theo cách sau đây:

• Ô thứ nhất (2 ký tự đầu tiên): Mã đối tượng tham gia BHYT được ký hiệu bằng chữ. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì mã đối tượng ghi trên thẻ BHYT là mã đối tượng đóng BHYT được xác định đầu tiên theo quy định tại Khoản 7, Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT.
• Ô thứ 2 (1 ký tự tiếp theo): Mức hưởng BHYT và được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5). Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.
• Ô thứ 3 (2 ký tự tiếp theo): Mã tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, nơi phát hành thẻ BHYT được ký hiệu bằng số (từ 01 đến 99) (theo mã tỉnh, thành phố ban hành kèm theo Quyết định số 124/2004/QĐ-TTg về việc thông báo mã số danh mục hành chính mới). Riêng mã của Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng được ký hiệu bằng số 97, của Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân được ký hiệu bằng số 98.
• Ô thứ 4 (2 ký tự tiếp theo): Mã quận, huyện. thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh, nơi quản lý đầu mối của người tham gia BHYT (Theo thứ tự huyện quy định tại Quyết định số 124/2004/QĐ-TTg và công văn số 628/TCTK-PPCĐ). Riêng đối tượng do tỉnh trực tiếp thu có ký hiệu 00.

• Ô thứ 5 (3 ký tự tiếp theo): Mã đơn vị quản lý, theo địa giới hành chính và theo loại đối tượng. Trong đó, đối tượng do xã quản lý (bao gồm cả người lao động làm việc trong tổ hợp tác, hộ sản xuất kinh doanh cá thể), lấy ký tự đầu ký hiệu bằng số 9 (901, 999).
• Ô thứ 6 (5 ký tự cuối): Số thứ tự của người tham gia BHYT trong 1 đơn vị, được ký hiệu bằng số (theo số tự nhiên từ 00001 đến 99999).

Tham khảo ngay: Giải mã ý nghĩa các ký hiệu mã số thẻ Bảo hiểm y tế

Lưu ý: Nếu trên thẻ BHYT có dòng chữ “Thời điểm đủ 5 năm liên tục từ…..” sẽ được hưởng quyền lợi 100% chi phí khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nếu đủ điều kiện sau:

• Khám chữa bệnh đúng tuyến;
• Có số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm cộng dồn lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Mức lương cơ sở năm 2019 đã tăng 1.490.000 đồng/tháng, đây là mức lương cơ sở mới nhất theo quy định tại Nghị quyết 70/2018/QH14 áp dụng đối với cán bộ, công chức, viên chức...

Trên đây là những thông tin mà bạn cần nắm vững khi khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT. Hy vọng các thông tin này sẽ giúp bạn hiểu rõ, qua đó tạo thuận lợi khi khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT tại các cơ sở y tế.