Chi tiết những quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng

Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm do Nhà nước thực hiện không vì mục đích lợi nhuận để mọi người dân đều được chăm sóc sức khỏe khi đau ốm, bệnh tật từ Quỹ bảo hiểm y tế.

Khi tham gia bảo hiểm y tế, người dân sẽ được hưởng các quyền lợi khám chữa bệnh cũng như mức đóng phí… Vậy người tham gia BHYT sẽ được hưởng những quyền lợi nào khi khám chữa bệnh? Hãy cùng tìm hiểu chi tiết nội dung này sau đây.

Những quyền lợi chung khi khám chữa bệnh bằng BHYT

Khi khám chữa bệnh bằng BHYT, người tham gia sẽ được hưởng các quyền lợi theo quy định của pháp luật như sau:

Quyền lợi khi khám chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 có quy định các mức hưởng BHYT như sau đối với những người khám chữa bệnh đúng tuyến.

1. Mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và chi phí ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế:

Những đối tượng được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh và chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT bao gồm:

• Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ;
• Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân;
• Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;
• Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

2. Mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh:

• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
• Trẻ em dưới 6 tuổi;
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
• Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định (thấp hơn 15% mức lương cơ sở) và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã
• Khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

3. Mức hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh:

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
  Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
  Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

Đừng bỏ qua: Thẻ bảo hiểm y tế 2019 được sử dụng như thế nào?

4. Mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh:

Các đối tượng khác.

Các mức hưởng BHYT khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn:

• 100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi; Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước ngày 19/8/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh mất sức lao động từ 81% trở lên; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
• 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân. Phần chênh lệch do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.
• 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người có công với cách mạng (trừ các trường hợp người có công với cách mạng được hưởng 100% chi phí ở trên). Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.
• 95% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.
• 80% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với các đối tượng khác. Riêng người tham gia  BHYT tự nguyện phải có thời gian đóng BHYT liên tục đủ 150 ngày kể từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.

 Đọc ngay: Trường hợp được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT

Quyền lợi khi khám chữa bệnh trái tuyến - vượt tuyến

Theo quy định tại Khoản 3, 4 và 5 Điều 22 Luật BHYT, người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến trong năm 2018, được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
• Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.

Đối với người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.

Đối với đối tượng người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh 100% chi phí KCB BHYT theo phạm vi, mức hưởng của đối tượng khi KCB BHYT tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

Về hồ sơ hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT, gồm các giấy tờ sau:

• Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành
• Thẻ BHYT, giấy tờ chứng minh về nhân thân và giấy chuyển viện/giấy hẹn khám lại (nếu có);
• Giấy ra viện;
• Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

Quyền lợi khám chữa bệnh vùng 135

Đối với những người tham gia BHYT vùng 135, ngoài mức hưởng BHYT 100% chi phí điều trị bạn còn được hỗ trợ tiền ăn, hỗ trợ tiền đi lại, hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến. Cụ thể như sau:

Căn cứ khoản 2 Điều 2 Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg  và khoản 3 Điều 1 Quyết định số 14/2012/TTg-CP của Thủ tướng Chính phủ sửa đổi quyết định số 139/2002/QĐ/ TTg-CP quy định:

Khoản 2 Điều 2 Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg :

“Điều 2. Đối tượng được hưởng chế độ khám, chữa bệnh theo Quyết định này gồm:

2. Nhân dân các xã có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn theo Quyết định số 135/1998/QĐ-TTgngày 31 tháng 7 năm 1998 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt “Chương trình phát triển kinh tế – xã hội các xã đặc biệt khó khăn miền núi và vùng sâu, vùng xa”.

Và khoản 3 Điều 1 Quyết định số 14/2012/TTg-CP:

“Điều 1. Sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15 tháng 10 năm 2002 của Thủ tướng Chính phủ về khám, chữa bệnh cho người nghèo như sau:

3. Điều 4 được sửa đổi, bổ sung như sau:

“Điều 4. Các chế độ hỗ trợ

Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh có trách nhiệm tổ chức, quản lý và sử dụng Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo theo quy định sau:

1. Hỗ trợ tiền ăn cho các đối tượng thuộc khoản 1 và 2 Điều 2 Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg khi điều trị nội trú tại các cơ sở y tế của Nhà nước từ tuyến huyện trở lên với mức tối thiểu 3% mức lương tối thiểu chung/người bệnh/ngày.

2. Hỗ trợ tiền đi lại từ nhà đến bệnh viện, từ bệnh viện về nhà và chuyển bệnh viện cho các đối tượng thuộc khoản 1 và 2 Điều 2 Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg khi điều trị nội trú tại các cơ sở y tế của Nhà nước từ tuyến huyện trở lên, các trường hợp cấp cứu, tử vong hoặc bệnh quá nặng và người nhà có nguyện vọng đưa về nhà nhưng không được bảo hiểm y tế hỗ trợ.

a) Trường hợp sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở y tế Nhà nước: Thanh toán chi phí vận chuyển cả chiều đi và về cho cơ sở y tế chuyển người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km theo khoảng cách vận chuyển và giá xăng tại thời điểm sử dụng và các chi phí cầu, phà, phí đường bộ khác (nếu có). Nếu có nhiều hơn một người bệnh cùng được vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán chỉ được tính như đối với vận chuyển một người bệnh.

b) Trường hợp không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở y tế Nhà nước: Thanh toán chi phí vận chuyển một chiều đi cho người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km cho một chiều đi tính theo khoảng cách vận chuyển và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Cơ sở y tế chỉ định chuyển bệnh nhân thanh toán chi phí vận chuyển cho người bệnh, sau đó thanh toán với Quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo.

3. Hỗ trợ một phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mà các đối tượng quy định tại khoản 1, 2 và 3 Điều 2 Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg phải đồng chi trả theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn Luật đối với phần người bệnh phải đồng chi trả từ 100.000 đồng trở lên.”

Đừng bỏ qua: Mức hưởng Bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh vượt, trái tuyến 2019

Quyền lợi đối với người bệnh HIV có tham gia BHYT

Bộ Y tế vừa ban hành Thông tư 27/2018/TT-BYT (có hiệu lực từ ngày 1-1-2019) hướng dẫn thực hiện BHYT, khám bệnh, chữa bệnh BHYT liên quan đến HIV/AIDS.

Theo đó, người tham gia BHYT nhiễm HIV và người tham gia BHYT khi sử dụng các dịch vụ y tế liên quan đến HIV/AIDS được quỹ BHYT chi trả trong phạm vi được quy định ở từng loại thẻ BHYT các khoản sau:

• Thuốc kháng HIV, trừ trường hợp đã được nguồn tài chính hợp pháp khác chi trả;
  Xét nghiệm HIV trong khám bệnh, chữa bệnh đối với phụ nữ trong thời kỳ mang thai và sinh con theo yêu cầu chuyên môn nếu không được các nguồn kinh phí khác chi trả;
• Kỹ thuật đình chỉ thai nghén ở phụ nữ mang thai nhiễm HIV;
• Khám bệnh, xét nghiệm HIV, thuốc kháng virus HIV và dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh khác liên quan đến HIV/AIDS đối với trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV;
• Xét nghiệm HIV theo yêu cầu chuyên môn trong khám bệnh, chữa bệnh;
• Xét nghiệm HIV, điều trị bằng thuốc kháng HIV đối với người nhiễm HIV, người phơi nhiễm HIV do tai nạn rủi ro;
• Điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội.

Quyền lợi đặc biệt khi tham gia BHYT 5 năm liên tục

Theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, từ ngày 1/1/2015, các trường hợp có thẻ Bảo hiểm y tế đã tham gia Bảo hiểm y tế từ đủ 5 năm liên tục kể từ ngày tham gia và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.

Khi được cấp giấy chứng nhận này, người tham gia Bảo hiểm y tế không phải thanh toán phần cùng chi trả 5% hoặc 20% chi phí khám chữa bệnh (chỉ áp dụng đối với trường hợp đi khám chữa bệnh đúng tuyến).

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Đọc ngay: Chi tiết về bảo hiểm y tế 5 năm liên tục 

 Người tham gia BHYT 5 năm liên tục sẽ được hưởng những quyền lợi đặc biệt

Để được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên thì cần đáp ứng các điều kiện sau:

• Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên;
• Có số tiền cùng chi trả chi phí chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;
• Đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.

Đối tượng được BHYT chi trả 100% gồm:

• Trẻ em dưới 6 tuổi
• Đối với người có công với cách mạng
• Đối tượng đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, Quân đội nhân dân
• Đối tượng khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã
• Trong trường hợp tổng chi phí 1 lần khám chữa bệnh thấp hơn 15%mức lương cơ sở
• Đối tượng tham gia BHYT liên tục 5 năm trở lên tính từ thời điểm đi KCB đúng tuyến và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT lũy kế  trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.

BHYT sẽ chi trả 95% cho các đối tượng sau:

• Đối với người đang hưởng lương hưu, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
• Người thuộc hộ gia đình nghèo
• Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn
• Thân nhân của liệt sỹ (bố, mẹ, vợ, con đẻ)

Đối với các đối tượng tham gia BHYT khác không thuộc đối tượng hưởng trên (bao gồm cả NLĐ tham gia BHYT bắt buộc và tự nguyện) phải đồng chi trả 20%.

Các quyền lợi BHYT được hưởng thêm sau ngày 1/12/2018

Từ ngày 1/12/2018, nhiều chính sách theo hướng có lợi cho người tham gia thẻ BHYT được quy định trong Nghị định 146/2018/NĐ-CP sẽ có hiệu lực.

Về đối tượng tham gia BHYT

Nghị định 146/2018/NĐ-CP bổ sung đối tượng tham gia BHYT, gồm:

Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng: Dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế theo quy định tại khoản 2 Điều 4 Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg; Thanh niên xung phong cơ sở miền Nam tham gia kháng chiến giai đoạn 1965-1975; Nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú được Nhà nước phong tặng thuộc HGĐ có mức thu nhập bình quân hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở.

Các trường hợp không phải đóng BHYT nhưng vẫn được hưởng quyền lợi khám chữa bệnh BHYT:

• Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng;
• Trẻ em đủ 72 tháng tuổi nhưng sinh trước ngày 30/9 của năm trẻ đủ 72 tháng tuổi;
• Trẻ em đủ 72 tháng tuổi sinh sau ngày 30/9 nhưng vào các ngày trong tháng thì thẻ được cấp đến hết tháng sinh.

Mức hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước:

• Người cận nghèo đang sinh sống tại huyện nghèo: hỗ trợ 100%
• Người nghèo đa chiều thiếu hụt BHYT: hỗ trợ 70%
• Học sinh sinh viên, người thuộc hộ gia đình NLNDN có mức sống trung bình: Hỗ trợ 30%.

Nhóm tham gia BHYT theo diện hộ gia đình, gồm: Chức sắc, chức việc, nhà tu hành; Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội, không phải đối tượng thuộc các nhóm 1,2,3,4 trong Luật BHYT quy định.

Bổ sung nhóm do Người sử dụng lao động đóng, gồm: Thân nhân công nhân, viên chức quốc phòng, công an và người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu đang phục vụ trong quân đội, công an và cơ yếu.

 Từ 1/12/2018, các chủ thẻ BHYT sẽ hưởng nhiều chính sách mới.

Điều chỉnh nhóm đối tượng

Nghị định quy định, người từ đủ 80 tuổi trở lên hưởng trợ cấp tuất hàng tháng sẽ được chuyển từ nhóm do BHXH đóng sang nhóm do ngân sách Nhà nước đóng theo quy định của Luật BHXH.

Theo đó, đối tượng người nghèo được tách thành 2 nhóm: Người nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người nghèo đa chiều thiếu hụt về BHYT (nhóm 3); Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thiếu hụt BHYT (nhóm 4).

Xem thêm: Những thay đổi về thẻ Bảo hiểm y tế từ năm 2019 cần biết

Về mức đóng BHYT, phương thức đóng BHYT

Đối với hộ gia đình, Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chỉ được giảm trừ mức đóng BHYT khi các thành viên trong hộ gia đình cùng tham gia trong năm tài chính.

Đối tượng đã được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng sẽ không áp dụng giảm trừ mức đóng.

Trường hợp đối tượng thuộc nhóm 6 (mới phát sinh), đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo thứ tự sau: Do người lao động và người sử dụng lao động đóng; do cơ quan BHXH đóng, do ngân sách Nhà nước đóng; do người sử dụng lao động đóng.

Đối với đối tượng nhóm 4 và nhóm 5 tham gia BHYT vào các ngày trong tháng: số tiền đóng BHYT được xác định kể từ ngày người tham gia BHYT đóng tiền (không phải từ đầu tháng đóng).

Điều chỉnh mức hưởng BHYT

Đối với người tham gia kháng chiến nhưng không phải là người có công với cách mạng và cựu chiến binh: Giảm từ 100% xuống 80% theo đúng quy định của Luật BHYT;

Đối tượng người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên: mức hưởng 100%, có áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật thành 100%, không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán.

Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng: tăng từ 80% lên 100% để đảm bảo công bằng với các đối tượng bảo trợ xã hội trên 80 tuổi khác.

Một số trường hợp đặc biệt được tính là tham gia BHYT liên tục

Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, các trường hợp đặc biệt như trên, gồm:

• Gián đoạn tối đa không quá 03 tháng
• Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc hoặc theo chế độ phu nhân, phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài mà trước đó đã tham gia BHYT.
• Người lao động đi lao động ở nước ngoài thì thời gian đã tham gia BHYT trước khi đi nếu tham gia BHYT khi về nước trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh
• Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm thì thời gian đã tham gia BHYT trước đó được tính là thời gian tham gia BHYT
• Đối tượng công an, quân đội, cơ yếu khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc, nếu thời gian học tập, công tác trong công an, quân đội, cơ yếu chưa tham gia BHYT thì thời gian trước đó được tính là thời gian tham gia BHYT.

Quyền lợi đối với BHYT tự nguyện

Một lưu ý cho bạn là BHYT tự nguyện chỉ hỗ trợ chi phí KCB nội trú với mục đích điều trị còn chi phí ngoại trú không được hưởng theo chế độ BHYT. Mức hưởng và chế độ BHYT sẽ phân theo 3 trường hợp sau:

Trường hợp 1: KCB tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (KCB đúng tuyến) và ở cơ sở KCB khác theo giấy chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trường hợp tai nạn, cấp cứu.

1. Được hưởng 80% chi phí KCB. Trường hợp KCB có sử dụng dịch vụ cao, chi phí lớn thì được Quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho 1 lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.

2. Được hưởng 100% chi phí KCB khi:

• KCB tại trạm y tế xã, phường, thị trấn.
• Chi phí KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở cho 1 lần KCB (208.500 VNĐ).
• Tham gia BHYT 5 năm liên tục tính từ thời điểm tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tương đương 8.340.000 VNĐ).
• KCB với một số đối tượng đặc biệt được nhà nước hỗ trợ: trẻ em dưới 6 tuổi, người có công cách mạng,...

Ngoài ra, mức % hưởng quyền lợi BHYT cũng được điều chỉnh khác nhau với một số đối tượng tham gia BHYT thuộc diện được hỗ trợ của nhà nước.

Bảo hiểm y tế có nhiều mức quyền lợi khác nhau

Trường hợp 2: KCB không đúng nơi đăng ký ban đầu, KCB vượt tuyến (trừ trường hợp cấp cứu, tai nạn):

• 100% chi phí KCB so với mức hưởng theo quy định khi KCB nội trú tại bệnh viện tuyến huyện (hưởng quyền lợi như KCB đúng tuyến).
• 60% chi phí KCB so với mức hưởng theo quy định khi KCB nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh.
• 40% chi phí KCB so với mức hưởng theo quy định khi KCB nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.

Trường hợp 3: KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT hoặc đi KCB tại cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT nhưng không đủ thủ tục KCB theo quy định.

Trong trường hợp này, người bệnh tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán.

Đừng bỏ qua: Mua bảo hiểm y tế tự nguyện được hưởng bao nhiêu? 

Quyền lợi đối với BHYT bắt buộc

Đối với những người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc, quyền lợi được hưởng sẽ là các quyền lợi như đã nêu ở trên khi khám chữa bệnh đúng tuyến, trái tuyến hoặc vượt tuyến. Tùy vào từng đối tượng và trường hợp cụ thể, mức hưởng sẽ được quy định khác nhau.

Có thể thấy, cùng với hoàn thiện chính sách, pháp luật về y tế, đầu tư nâng cao năng lực của ngành y tế, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có những bước tiến quan trọng, tạo cơ chế tài chính bền vững trong chăm sóc sức khỏe nhân dân. Từ đó, bảo đảm an sinh xã hội, tạo sự công bằng trong việc thụ hưởng phúc lợi xã hội của mọi công dân, góp phần thực hiện mục tiêu  công bằng xã hội và xoá đói giảm nghèo.